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第1794章 像破案一样去诊断（第2页）

扎西没有回答，而是问：“我能先问您几个问题吗？”

患者点头，扎西坐下来，翻开笔记本，开始问病史。他问得很细，头痛什么时候开始的？什么性质的疼？什么部位？有没有什么诱因？有没有伴随恶心呕吐？视力模糊是怎么出现的？是突然的还是慢慢的？有没有复视？右侧肢体无力是什么时候开始的？是突然出现的还是慢慢加重的？有没有感觉异常？有没有大小便功能障碍？病前有没有感冒、腹泻、外伤、疫苗接种？有没有慢性病史？有没有长期服药的病史？有没有家族遗传病史？

扎西惊叹自己问病史居然这么严谨详细，以前总是丢三落四。

患者一一回答，头痛是三个月前开始的，没有明显诱因，就是某天早上起来突然觉得头疼，以为是没睡好。后来断断续续，有时候几天不疼，有时候连着疼好几天。视力模糊也是慢慢出现的，开始以为是眼镜度数不够了，去配了新眼镜也没用。右侧肢体无力是一周前突然出现的，那天早上起来拿杯子，杯子从手里滑掉了，才现右手没力气。走路也歪歪扭扭的，像喝醉了酒。病前没有感冒、腹泻、外伤、疫苗接种。没有高血压、糖尿病、心脏病。没有长期服药。父母都健康，没有遗传病。

扎西把所有信息都记下来，然后站起来，对患者说：“我再帮您做一次体格检查，可以吗？”

患者点头，扎西从头到脚查了一遍，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。眼底镜一看，双侧视乳头边界确实模糊，有轻度水肿。右侧肢体的肌力确实是四级减，左手握着很有力，右手就差一些，右侧巴氏征阳性，指鼻试验——让患者用右手指自己的鼻子，手指晃晃悠悠的，指不准。跟膝胫试验也一样，右腿抬起来找左腿的膝盖，也是晃晃悠悠的。

他查完，把东西收好，对患者说：“谢谢您配合，我回去再研究研究。”

走出病房，扎西站在走廊里，把刚才问到的和查到的情况在脑子里过了一遍。一个四十三岁的女性，亚急性起病，进行性加重，主要表现是颅内压增高和右侧小脑体征。颅内压增高，头痛、视乳头水肿、脑脊液压力增高。右侧小脑体征，右侧肢体共济失调、右侧肢体肌力减退、右侧巴氏征阳性。但头颅ct正常，常规化验正常，脑脊液常规正常。这是什么病？脑子里长东西了？但ct正常，没有看到占位。颅内感染？但脑脊液正常，没有细胞数增高，没有蛋白增高，没有病原体。脑血管病？但ct没有看到出血或梗死。脱髓鞘病？多性硬化？但患者没有视神经炎的表现，没有感觉异常，没有脊髓症状。自身免疫病？但患者没有关节痛、皮疹、口腔溃疡等表现。

扎西回到杨平的办公室，坐下来，把自己查到的和想到的全部说了一遍。杨平听完，没有评价，只是问了一句：“你打算怎么办？”

扎西想了想，说：“我需要查文献，这个病太不典型了，我需要看看有没有类似的病例报道。”

杨平点点头：“好，查完了告诉我。”

扎西回到学习室打开电脑，开始在pubmed上搜索。他用了好几个关键词组合——intranet，netorma1netorma1csF。搜出来的文献不多，他一篇一篇地看标题和摘要。

搜了大约一个小时，他找到了一篇来自《神经病学》杂志的病例报告，标题是，《以颅内压增高和小脑共济失调为表现的特性肥厚性硬脑膜炎一例》。扎西点开全文，快浏览了一遍。病例报告里描述的病人，和他在病房里看到的那个患者非常像，中年女性，亚急性起病，头痛、视力模糊、颅内压增高，后来出现小脑共济失调。头颅ct正常，脑脊液常规正常。最后做了头颅磁共振增强扫描，才现硬脑膜有弥漫性增厚和强化。

扎西颇为兴奋，继续往下看。文章里说，肥厚性硬脑膜炎是一种罕见的疾病，病因不明，可能与自身免疫有关。硬脑膜弥漫性增厚，压迫脑组织和神经，导致颅内压增高和各种神经症状。诊断主要依靠头颅磁共振增强扫描，t1加权像上可以看到硬脑膜增厚，增强后明显强化。

他放下这篇文献，又搜了几篇相关的。有一篇综述说，肥厚性硬脑膜炎的表现多种多样，可以是头痛、视力模糊、复视、听力下降、颅神经麻痹、小脑共济失调、肢体无力等。因为表现太不典型，经常被误诊。诊断的关键是做头颅磁共振增强扫描。

扎西把这几篇文献打印出来，又查了一些关于肥厚性硬脑膜炎的病因、病理、诊断标准和治疗方案的资料。他把所有的信息整理成一个文件夹，然后在笔记本上画了一张思维导图，以患者的症状为中心，列出所有可能的诊断，然后用排除法一个一个排除。到最后，剩下的可能性只有几个——肥厚性硬脑膜炎、颅内静脉窦血栓形成、低颅压综合征、自身免疫性脑膜炎。颅内静脉窦血栓形成，可以做磁共振静脉成像来排除。低颅压综合征，患者的颅内压是增高而不是降低，可以排除。自身免疫性脑膜炎，通常脑脊液会有细胞数增高或蛋白增高，患者的脑脊液正常，可能性不大。所以，最可能的诊断是肥厚性硬脑膜炎。

他合上笔记本，看了看表，已经中午十二点了。他站起来，拿着那些文献，往杨平的办公室走去。

杨平正在办公室里吃饭，看见扎西进来，他放下筷子：“查到了？”

扎西把文献放在桌上，开始汇报。他把自己查到的所有资料、自己的分析过程、排除其他诊断的理由，一一说了出来。最后，他说出了自己的结论：“杨教授，我怀疑这个病人是肥厚性硬脑膜炎，建议做头颅磁共振增强扫描来确诊。”

杨平听完，没有马上说话。他翻开那些文献，一页一页地看。看了大约十分钟，他抬起头，看着扎西：“你的推理过程，我基本同意。但有一个问题，你查到的那些文献，都是国外的病例报道。肥厚性硬脑膜炎在国内非常罕见，你有考虑过其他更常见的诊断吗？”

扎西想了想，说：“考虑过，颅内静脉窦血栓形成，可以做mRV排除。自身免疫性脑膜炎，患者的脑脊液正常，可能性不大。低颅压综合征，患者的颅内压是增高而不是降低，可以排除。结核性脑膜炎，患者的脑脊液正常，没有结核中毒症状，可以排除。肿瘤性脑膜炎，患者的脑脊液正常，没有原肿瘤病史，可以排除。”

他顿了顿，又说：“还有一个可能性——神经结节病。但神经结节病通常会有其他系统的表现，比如肺部、皮肤、关节。患者没有这些表现。而且神经结节病的脑脊液通常会有细胞数增高或蛋白增高，患者的脑脊液正常，可能性也不大。”

杨平点点头，说：“你的分析很全面，但有一个诊断，你没有考虑到。”

扎西愣住了：“什么？”

杨平说：“副肿瘤综合征。”

扎西张了张嘴，说不出话，副肿瘤综合征，肿瘤通过免疫介导引起的神经系统损伤，可以在肿瘤被现之前出现。表现多种多样，可以是小脑变性、边缘叶脑炎、周围神经病等。患者的亚急性小脑共济失调，确实符合副肿瘤性小脑变性的表现，但副肿瘤综合征通常不会引起颅内压增高，扎西把自己的想法说了出来。

杨平点头：“你说得对，副肿瘤综合征通常不引起颅内压增高。但这个病人有颅内压增高，所以副肿瘤综合征的可能性不大。不过，你需要在分析中提一下这个鉴别诊断，说明为什么排除它，这才是完整的临床思维，将一切可能考虑到，这需要极强的知识功底，知识来自于哪里？教科书、文献、老师传授、临床积累……。”